高額療養費の「年間上限」は2026年8月開始｜償還払いの手順と月額上限の引き上げ幅を整理

2026年8月の診療分から、月額の上限が引き上げられた

公的医療保険には、1か月の窓口負担が一定額を超えた分をあとから払い戻す「高額療養費制度」があります。この上限額が、2026年8月の診療分から引き上げられました。この記事に載せた数値は、全国健康保険協会（協会けんぽ）と厚生労働省が公表している2026年8月時点の内容にもとづきます。

経緯を簡単に整理しておくと、当初は2025年8月からの実施を目指していた引き上げ案が、患者団体などからの反対を受けていったん凍結・見送りとなりました。その後に設置された専門委員会での議論を経て見直し案がまとまり、これを含む医療保険制度改正法は2026年5月29日に成立しています。

70歳未満の1か月あたりの自己負担限度額は、所得を5つに分ける区分の枠組みはそのままに、定額部分が引き上げられました。

• 区分ア（標準報酬月額83万円以上）：270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％
• 区分イ（同53万〜79万円）：179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％
• 区分ウ（同28万〜50万円）：85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％
• 区分エ（同26万円以下）：61,500円
• 区分オ（低所得者・住民税非課税）：36,900円

見直し前はそれぞれ252,600円、167,400円、80,100円、57,600円、35,400円でしたので、定額部分の引き上げ幅は上から順に17,700円、11,700円、5,700円、3,900円、1,500円ということになります。見落としやすいのは、計算式に組み込まれている医療費の基準額も同時に動いている点です。区分アなら842,000円が901,000円に、区分イなら558,000円が597,000円に、区分ウなら267,000円が286,000円に変わっています。医療費が高額になるほど、この1％部分の差も効いてきます。

一方で、直近12か月に3回以上上限に達した人の4か月目以降に適用される「多数回該当」は、140,100円・93,000円・44,400円・44,400円・24,600円と、従来の水準が維持されました。治療が長期化しているケースでは、ここが据え置かれた意味は小さくありません。

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新設された「年間上限」は8月から翌年7月で数える

今回の見直しでもう一つ大きいのが、「年間上限」が新しく設けられたことです。毎月の上限額には届かない負担が続いても、1年間の自己負担の合計が区分ごとの上限に達すれば、それを超えた分が戻る仕組みとされています。月をまたいで細かく負担が積み上がるタイプの通院・投薬では、これまで制度の網から漏れやすかった部分です。

協会けんぽの案内では、70歳未満の年間上限は次のように示されています（対象期間は令和8年8月〜令和9年7月）。

• 区分ア：168万円
• 区分イ：111万円
• 区分ウ：53万円
• 区分エ：53万円
• 区分オ：29万円

ここで最初につまずきやすいのが「年間」の区切りです。1月〜12月でも、4月〜翌3月でもありません。8月1日から翌年7月31日までで数えます。所得区分の判定に使う基準日は7月31日（資格を失う場合はその前日）とされており、年度の途中で収入が動いた場合の扱いもこの基準日が起点になります。

なお厚生労働省の資料では、区分エのうち年収約200万円未満（標準報酬月額15万円以下）に該当することが確認できた人には41万円の年間上限が適用されるとされています。区分エなら誰でも自動的に41万円になるわけではなく、その区分に該当することの確認が前提になる点は押さえておきたいところです。細かい運用は今後の省令などで固まる部分もあるため、最終的には公式の発表を確認してください。

年間上限は「あとから戻る」お金｜受け取りまでの手順

月額の上限は、マイナ保険証などを使えば窓口で支払う金額そのものを抑えられます。しかし年間上限は仕組みが違います。協会けんぽの案内では、年間上限を超えた分は令和9年（2027年）8月以降に償還払いとされています。2026年8月から2027年7月までの1年分を集計したうえで、翌8月以降に払い戻される流れです。

さらに厚生労働省の専門委員会の資料では、年間上限は患者本人からの申出を前提とした運用で開始することも含めて制度設計を整理すべき、とされています。窓口で自動的に完結するものではない可能性が高いということです。取りこぼしを避けるには、次の順番で構えておくのが現実的です。

• 領収書を「8月始まり」でまとめる。1月始まりのファイリングだと、期間の切れ目とずれて集計しづらくなります
• 自分が加入している保険者（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療広域連合）が、どういう案内方法をとるかを確認しておく
• 2027年8月以降に届く案内や申請書を確認し、期限内に手続きする

参考までに、高額療養費そのものを請求する権利は、診療を受けた月の翌月1日から2年で時効になります。年間上限の運用が固まったあとも、この時効の考え方が土台にあることは意識しておくとよいでしょう。

窓口負担を先に抑える手順と、認定証が要るケース

まずはマイナ保険証で「限度額情報の提供」に同意する

入院や高額な治療が事前に分かっている場合、窓口での支払いを最初から自己負担限度額までに抑える方法があります。マイナンバーカードを健康保険証として利用登録し、オンライン資格確認を導入している医療機関で限度額情報の提供に同意すれば、紙の「限度額適用認定証」を申請しなくても済むのが原則です。

それでも認定証が必要になる場面がある

ただし例外は残ります。協会けんぽは、オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診する場合や、保険者にマイナンバーの登録が行われていない場合は、認定証を窓口で提出する必要があるとしています。「マイナ保険証があるから何もしなくていい」と言い切れないのは、この2点があるためです。

認定証は月単位・8月始まりで動く

紙の認定証を申請する場合、協会けんぽでは有効期間は申請書を受け付けた日の属する月の1日から最長1年間の範囲とされています。受け付けた月の1日まではさかのぼれても、前月の入院分には使えないということです。月末に手続きが間に合わないと、その月がまるごと対象外になりかねません。

国民健康保険や後期高齢者医療では、認定証は8月始まりで一斉に更新されます。大阪市の案内では、それまでの認定証は令和8年7月31日で有効期限が終了し、令和8年8月1日以降も認定証を希望する場合は申請が必要とされています。発送までに1〜2週間程度かかる自治体もあるため、8月以降に入院予定がある場合は早めに動いたほうが安全です。

合算・通算でつまずきやすい条件を整理する

高額療養費は「1か月にかかった医療費の合計」で単純に判定されるわけではありません。よく誤解される条件を挙げておきます。

• 月単位で区切られる：月をまたいだ入院は、それぞれの月ごとに上限を計算します。月末から月初にかかる入院は、同じ総額でも払い戻しが少なくなることがあります
• 医療機関ごと・入院と外来は別：70歳未満の場合、1つの医療機関について自己負担額が21,000円以上のものだけが合算の対象です。複数の病院・薬局に分散していると、合計では大きくても合算できないケースがあります
• 保険者が変わると通算されない：協会けんぽは、国民健康保険や健康保険組合から協会けんぽに加入した場合など保険者が変わったときは、多数回該当の月数に通算されないとしています。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合も同様です。転職や退職の予定がある人は、年間上限の集計についても自分の保険者に確認しておくのが安全です
• 保険が効かない費用は対象外：入院時の食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料などは高額療養費の対象になりません。年間上限に積み上がる金額も、保険診療の自己負担分が土台になります
• 食事代の減額は別手続き：住民税非課税世帯で過去12か月の入院日数が90日を超える場合の食事代の減額は、マイナ保険証を利用していても別途申請が必要とされています

2027年8月の再改定も含めて、家計側で見ておくこと

今回の見直しは2段階で進むとされています。2026年8月が第1段階で、2027年8月からは所得区分をより細かく分ける見直しが予定されています。区分の数や具体的な金額については報道・解説によって説明が分かれている部分もあるため、確定した内容は厚生労働省や加入先の保険者の発表で確認してください。

75歳以上の後期高齢者医療でも同時に見直されています。千葉県後期高齢者医療広域連合の案内では、現役並み所得者Ⅲの年間上限が168万円、区分Ⅰが18万円などと示されており、対象期間は同じく8月1日から翌年7月31日までです。親世代の医療費を負担している場合は、そちらの区分も一度確認しておくと判断材料が増えます。

家計の見直しという観点では、高額療養費は「毎月出ていく固定費」ではなく「上限が動くセーフティネット」です。上限が上がったということは、想定しておくべき自己負担の天井が上がったということでもあります。医療保険や共済の必要性をどう考えるかは家庭ごとの事情によりますが、少なくとも「公的制度でどこまでカバーされるのか」の前提が2026年8月に変わったことは、判断の起点として押さえておきたいところです。

参考にした情報源

• 高額療養費｜限度額適用認定証・高額療養費・高額介護合算｜給付と手続き｜協会けんぽ
• 【制度改正】令和8年8月から高額療養費制度が見直されます｜協会けんぽ
• 限度額適用認定証｜協会けんぽ
• 医療保険制度改正法が成立しました｜厚生労働省
• 高額療養費制度の見直しについて（第9回 高額療養費制度の在り方に関する専門委員会 資料）｜厚生労働省保険局
• （令和8年8月診療分より）高額療養制度の自己負担限度額が見直しされます｜千葉県後期高齢者医療広域連合

※ 本記事は 2026年8月12日 時点で公開されている情報を元に作成しています。制度や仕様は変更されることがあるため、判断の前に公式の発表をご確認ください。